Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes abzielenden künstlichen Befruchtung in der privaten Krankenversicherung

23.09.2005

Bundesgerichtshof

Die Parteien haben darüber gestritten, ob der beklagte private

Krankenversi-cherer dem Kläger und Versicherungsnehmer, welcher auf

natürlichem Wege keine Kinder zeugen kann, jedoch zusammen mit seiner

Ehefrau mit Hilfe künstlicher Befruchtung bereits einen Sohn gezeugt hat,

die Kosten für weite-re Behandlungszyklen einer homologen

In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracy-toplasmatischer Spermieninjektion

(ICSI) zu ersetzen hat.

Die Eheleute wünschen sich ein zweites Kind. Zu diesem Zweck unterzogen sie

sich im Oktober/November 2000 und im Juni 2002 zwei weiteren

Behand-lungszyklen, welche nicht zu einer Schwangerschaft führten.

Der Kläger hat von der Beklagten die Erstattung der Kosten für diese

erneu-ten Behandlungen gefordert und darüber hinaus die Feststellung

begehrt, dass die Beklagte auch die Kosten für weitere acht noch in Aussicht

genom-mene IVF/ICSI-Behandlungszyklen zu erstatten habe.

Nachdem sie bereits die Kosten für die Behandlungszyklen getragen hatte, die

schließlich zur Geburt des ersten Kindes geführt hatten, hat die Beklagte

die Auffassung vertreten, die weiteren Kosten für die künstliche Zeugung

ei-nes zweiten Kindes nicht mehr tragen zu müssen. Die Krankheit des Klägers

sei bereits mit Geburt seines Sohnes gelindert; im Übrigen seien die

Er-folgsaussichten weiterer Behandlungsversuche in Anbetracht des Alters der

1960 geborenen Ehefrau des Klägers zu gering.

Das Oberlandesgericht hatte im Berufungsverfahren der Klage insgesamt den

Erfolg versagt. Bei schon erfülltem Kinderwunsch und der damit

einhergehen-den Linderung der Zeugungsunfähigkeit könne dem

Selbstbestimmungsrecht von Ehegatten gegenüber den gleichfalls zu

berücksichtigenden Interessen des Versicherers und der

Versichertengemeinschaft angesichts der teuren, vital aber nicht notwendigen

Behandlung nicht eine Bedeutung zukommen, die es erlaubte, es der alleinigen

Entscheidungsgewalt des Versicherten zu überlassen, wann eine endgültige

Linderung eingetreten sei. Dass Kinder er-wünscht seien, führe zu keiner

anderen Beurteilung.

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat die Beklagte dazu verurteilt,

die Kos-ten für die beiden im Oktober/November 2000 und Juni 2002

durchgeführten Be-handlungszyklen zu erstatten. Die weitergehende Klage hat

er abgewiesen.

Versicherungsfall in der hier in Rede stehenden Krankenversicherung ist

ge-mäß § 1 (2) Satz 1 MB/KK 94 die medizinisch notwendige Heilbehandlung

ei-ner versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Was den

Versi-cherungsfall ausmacht, wird zum einen durch die Bezeichnung eines die

Be-handlung auslösenden Ereignisses oder Zustandes (Krankheit oder

Unfallfol-gen) ausgefüllt, zum anderen dadurch festgelegt, dass es sich bei

der Be-handlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handeln muss.

Wie schon in früheren Entscheidungen hat der Senat hervorgehoben, dass die

Krankheit eines zeugungsunfähigen Versicherungsnehmers allein seine auf

körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit ist, auf natürlichem Wege Kinder

zu zeugen. Demgegenüber stellt seine Kinderlosigkeit keine Krankheit und

auch keine die Erkrankung derart kennzeichnende Krankheitsfolge dar, dass

davon gesprochen werden könnte, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch

eine endgültige Linderung der Krankheit eingetreten. Der Wunsch von

Ehe-leuten nach einem zweiten Kind, der als solcher jeder rechtlichen

Nachprü-fung entzogen ist, kann daher erneut den Bedarf auslösen, die

gestörte Kör-perfunktion durch medizinische Maßnahmen zu ersetzen. Soll

dabei die Un-fruchtbarkeit des Mannes gelindert werden, so ist die

IVF/ICSI-Behandlung insgesamt eine auf dieses Krankheitsbild abgestimmte

Heilbehandlung.

Die Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten hängt deshalb vorwiegend von

der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung ab. Sie ist gegeben, wenn die

medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Be-handlung

vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzu-sehen. Dass

die IVF/ICSI-Behandlung allgemein eine medizinisch anerkannte Methode zur

Überwindung von Sterilität darstellt, besagt aber noch nicht, dass die

Maßnahme auch in jedem Einzelfall ausreichend Erfolg verspre-chend ist, um

ihre bedingungsgemäße Notwendigkeit zu bejahen. Dazu hat der Senat die

folgenden Maßstäbe aufgestellt:

Auszugehen ist von der durch das Deutsche IVF-Register seit 1982 umfas-send

dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhän-gigkeit

vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, in-wieweit

individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter

ent-sprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen

Erfolgsaus-sichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im

IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es

ausweisen.

Bedeutsam für diese Beurteilung kann unter anderem sein, ob eine

IVF/ICSI-Behandlung bei denselben beteiligten Personen bereits früher einmal

erfolg-reich war, ob dafür viele oder nur wenige Behandlungszyklen benötigt

wurden, ferner die Zahl und Qualität der beim zuletzt vorgenommenen

Behandlungs-versuch gefundenen Spermien, Eizellen und übertragenen

Embryonen. Eine Vielzahl vergeblicher Behandlungsversuche in der

Vergangenheit kann die individuelle Erfolgsaussicht verringern. Für die

Prognose von Bedeutung ist weiter die Stimulationssituation beim letzten

Behandlungszyklus (Stimulati-onsprotokoll und Gonadotropinart), schließlich

auch die Frage, inwieweit der allgemeine Gesundheitszustand der beteiligten

Frau vom Durchschnitt ihrer Altersgruppe abweicht.

Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht – und damit von einer

nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der

IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass

ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt,

signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr

erreicht wird. Das ist im Durchschnitt bei Frauen nach Vollendung des 40.

Le-bensjahrs der Fall, kann aber aufgrund der vorgenannten individuellen

Fakto-ren im Einzelfall früher oder später eintreten.

Im entschiedenen Fall war die geforderte Erfolgswahrscheinlichkeit nur für

die beiden bereits in den Jahren 2000 und 2002 durchgeführten

Behandlungszyk-len gegeben.

Urteil vom 21. September 2005 – IV ZR 113/04

 

Landgericht München I – 25 O 7593/02 ./. Oberlandesgericht München – 25 U

4788/03

 

Karlsruhe, den 21. September 2005

 

 

Bundesgerichtshof

 

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