Gleiss Lutz erstreitet Grundsatzurteil zur Vergütung von Vertragsärzten zugunsten der gesetzlichen Krankenkassen

18.08.2014

Das Bundessozialgericht hat mit einem Grundsatzurteil am 13. August 2014 für das Land Sachsen-Anhalt eine wesentliche Erhöhung der vertragsärztlichen Vergütung aufgrund einer Neubestimmung der Morbidität der Versicherten - d.h. des aufgrund statistischer Daten zu erwartenden Behandlungsbedarfs - abgelehnt. Dies hätte für die Krankenkassen allein im Jahr 2013 in Sachsen-Anhalt Mehrkosten in Höhe von ca. 120 Millionen Euro zur Folge gehabt.

Die Morbidität der Versicherten ist im Vergütungssystem der Vertragsärzte ein wesentlicher Faktor für die Bestimmung des von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Finanzierungsvolumens. Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass für die Anpassung des Behandlungsbedarfs das Prinzip der Vorjahresanknüpfung gilt. Maßgebend für die Festlegung des Behandlungsbedarfs sei ausschließlich die Veränderung der Morbidität der Versicherten gegenüber dem Vorjahr.

Das Landesschiedsamt Sachsen-Anhalt hatte nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt eine Erhöhung der Vergütung um rund 15 Prozent aufgrund einer sogenannten Basisanpassung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 festgesetzt. Es war damit der Forderung der Kassenärztlichen Vereinigung gefolgt, das Morbiditätsniveau der Versicherten in Sachsen-Anhalt - unabhängig vom Wert des Vorjahres - neu zu bestimmen, weil dieses bisher zu niedrig vereinbart worden sei. Bereits in erster Instanz hatte das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt diese Entscheidung des Landesschiedsamtes aufgehoben. Das Bundessozialgericht hat dies mit seinem Urteil nun bestätigt und nähere Maßgaben für die Bestimmung der jahresbezogenen Veränderung des Behandlungsbedarfs festgelegt.

Das Verfahren hat Mustercharakter für entsprechende Verfahren in anderen Bundesländern. Aufgrund der Entscheidung des Landesschiedsamtes Sachsen-Anhalt hatten bereits zahlreiche weitere Kassenärztliche Vereinigungen eine Neubestimmung des Behandlungsbedarfs in ihrem Zuständigkeitsbereich gefordert. Dies hätte bundesweit zu jährlichen Mehrkosten von rund drei Milliarden Euro geführt.

Gleiss Lutz hat die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen in Sachsen-Anhalt sowohl im Verfahren vor dem Landessozialgericht als auch vor dem Bundessozialgericht vertreten und begleitet zudem Schieds- und Gerichtsverfahren in Hamburg, Hessen, Rheinland-Pfalz und Sachsen. Tätig sind Dr. Reimar Buchner (Federführung, Partner) und Dr. Jan-Peter Spiegel (Counsel, beide Healthcare, Berlin).

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